iscrizione congresso SIOPS

37° CONGRESSO NAZIONALE S.I.O.P.S.
Catania, 20 e 21 ottobre 2023

Modulo Iscrizione

* Indicates required field

Nome *

Cognome *

Intestazione fattura *

Indirizzo *

Cap *

Città *

Prov. *

Fax *

Cell. *

Tel. *

P.Iva/Codice Fiscale *

Codice Destinatario (per fatturazione elettronica) *

e-mail *

PEC (per fatturazione elettronica) *

ISCRIZIONE *

MEDICI OCULISTI e PEDIATRI € 160.00 ORTOTTISTI e SPECIALIZZANDI € 115.00 SOCIO S.I.O.P.S. (iscrizione gratuita)*

La quota è comprensiva di Iva.
* inviare copia certificato di iscrizione alla società S.I.O.P.S. via email a segreteria@studiocongress.it

Modalità di Pagamento *

Bonifico Bancario ( inviare copia del Bonifico )
Da intestare a “STUDIOCONGRESS sas” – UNICREDIT BANCA – Ag. Filangieri Napoli
IBAN IT14B0200803466000103134213
Causale: Iscrizione Congresso S.I.O.P.S. 2023 + nome e cognome

Numero Carta di Credito *

Titolare *

Data di scadenza ( mm/aaaa ) *

CVV *

Autorizzazione

Con la spunta della casella sottostante autorizzo lo Studiocongress s.a.s a prelevare l'importo sopraindicato dalla mia carta di credito

Autorizzazione *

Autorizzo

Consento il trattamento dei miei dati personali ai sensi dell’articolo 13 D. Lgs n. 196/2003 e successive disposizioni per l'archiviazione nei documenti del destinatario del presente modulo (Studiocongress). Non autorizzo la cessione dei miei dati personali a terzi a scopo di lucro o commerciale.

Consenso al trattamento dei dati personali *

Acconsento

Data *

Via dei Mille 16, 80121 Napoli
Tel. / Fax 081 3933677
e-mail: info@studiocongress.it www.studiocongress.it

INVIA