scheda iscrizione Società Sieto

S.I.E.T.O.
Società di Ergoftalmologia e Traumatologia Oculare
SCHEDA DI ISCRIZIONE / RINNOVO ALL' ASSOCIAZIONE - ANNO 2023

Modulo Iscrizione

* Indicates required field

Nome *

Cognome *

Intestazione fattura *

Indirizzo *

Cap *

Città *

Prov. *

Fax *

Cell. *

Tel. *

P.Iva/Codice Fiscale *

e-mail *

Ordine dei Medici Chirurghi ed Odontoiatri della provincia di *

Iscrizione n° *

Qualifica *

Medico Chirurgo Oftalmologo Ortottista Specializzando Studente

Professione *

Libero Professionista Dipendente Convenzionato Privo di Occupazione

QUOTA ANNUALE *

MEDICI € 80.00 ORTOTTISTI € 50.00

*Le quote sono comprensive di IVA

Modalità di pagamento *

Bonifico - Causale: Quota Ass. SIETO 2023

Bonifico Bancario ( inviare copia del Bonifico )
Da intestare a “STUDIOCONGRESS sas” – UNICREDIT BANCA – Ag. Filangieri Napoli
IBAN IT14B0200803466000103134213
Causale : "Iscrizione o Rinnovo 2023 Società S.I.E.T.O. + nome e cognome"

Consento il trattamento dei miei dati personali ai sensi dell’articolo 13 D. Lgs n. 196/2003 e successive disposizioni per l'archiviazione nei documenti del destinatario del presente modulo (Studiocongress). Non autorizzo la cessione dei miei dati personali a terzi a scopo di lucro o commerciale. I miei dati personali saranno trattati solo per finalità organizzative e comunicazioni relative all'Associazione. Autorizzo al trattamento dei dati personali per le finalità di cui sopra e ai sensi dell'art.10 cod. civ., degli art. 96 e 97 legge n°633/1941sul diritto d'autore e degli art. 13 e 23 del D. lgs. nç 196/2003 sulla protezione dei dati personal, la riproduzione e la pubblicazione con ogni mezzo tecnico delle proprie immagini riprese in occasione dell'evento.

Consenso al trattamento dei dati personali *

Acconsento

Data *

Via dei Mille 16, 80121 Napoli
Tel./ 081/3933677
e-mail: [email protected] www.studiocongress.it

INVIA