scheda iscrizione laser e glaucoma

LASER & GLAUCOMA
CASTELLAMMARE DI STABIA , 14 aprile 2023

Modulo Iscrizione

* Indicates required field

Nome *

Cognome *

Intestazione fattura *

Indirizzo *

Cap *

Città *

Prov. *

Fax *

Cell. *

Tel. *

P.Iva/Codice Fiscale *

e-mail *

Medici *

€ 80.00

Ortottisti *

€ 50.00

Le quote sono comprensive di Iva

Allego Euro *

Modalità di pagamento *

Bonifico bancario Carta di credito

Bonifico Bancario ( inviare copia del Bonifico )
Da intestare a “STUDIOCONGRESS sas” – UNICREDIT BANCA – Ag. Filangieri Napoli
IBAN IT14B0200803466000103134213
causale: " Iscrizione congresso LASER & GLAUCOMA - Nome + Cognome"

Carta di credito *

Visa Mastercard

Numero Carta di Credito *

Titolare *

Data di scadenza ( mm/aaaa ) *

CVV *

Autorizzazione

Con la spunta della casella sottostante autorizzo lo Studiocongress s.a.s a prelevare l'importo sopraindicato dalla mia carta di credito

Autorizzazione *

Autorizzo

Consento il trattamento dei miei dati personali ai sensi dell’articolo 13 D. Lgs n. 196/2003 e successive disposizioni per l'archiviazione nei documenti del destinatario del presente modulo (Studiocongress). Non autorizzo la cessione dei miei dati personali a terzi a scopo di lucro o commerciale.

Consenso al trattamento dei dati personali *

Acconsento

Data *

Via dei Mille 16, 80121 Napoli
Tel. / Fax 3933677
e-mail: [email protected] www.studiocongress.it

INVIA