Contattaci
Home
Congressi in Corso
Archivio Congressi
Portfolio
Fotogallery
Viaggi ed Incentive
Fotogallery
Contatti
scheda iscrizione Biometria
XII
CONGRESSO ANNUALE AsCG ~ Associazione Campana Glaucom
a
Napoli, 15 - 16 novembre 2018
Modulo Iscrizione
*
Indicates required field
Nome
*
Cognome
*
Intestazione fattura
*
Indirizzo
*
Cap
*
Città
*
Prov.
*
Fax
*
Cell.
*
Tel.
*
P.Iva/Codice Fiscale
*
e-mail
*
Medici
*
entro il 20 luglio € 180.00
dopo il 20 luglio € 220.00
Ortottisti
*
entro il 20 luglio € 100.00
dopo il 20 luglio € 150.00
Le quote sono comprensive di Iva
Allego Euro
*
Modalità di pagamento
*
Bonifico bancario
Carta di credito
Bonifico Bancario
( inviare copia del Bonifico )
Da intestare a “STUDIOCONGRESS sas” – UNICREDIT BANCA – Ag. Filangieri Napoli
IBAN
IT14B0200803466000103134213
Carta di credito
*
Visa
Mastercard
Numero Carta di Credito
*
Titolare
*
Data di scadenza ( mm/aaaa )
*
CVV
*
Autorizzazione
Con la spunta della casella sottostante autorizzo lo Studiocongress s.a.s a prelevare l'importo sopraindicato dalla mia carta di credito
Autorizzazione
*
Autorizzo
Consento il trattamento dei miei dati personali ai sensi dell’articolo 13 D. Lgs n. 196/2003 e successive disposizioni per l'archiviazione nei documenti del destinatario del presente modulo (Studiocongress). Non autorizzo la cessione dei miei dati personali a terzi a scopo di lucro o commerciale.
Consenso al trattamento dei dati personali
*
Acconsento
Data
*
Via dei Mille 16, 80121 Napoli
Tel.
081 18891223
/ Fax
081 18891224
e-mail:
info@studiocongress.it
www.studiocongress.it
INVIA
